门诊病历怎么写
门诊病历，指患者在门诊就诊时，医生根据患者的症状、体征、医学检查和诊断等情况所做的病历记录。门诊病历是疾病诊断及治疗的依据，也是医学研究的重要资料。门诊病历记录的内容应当准确、全面、规范化，下面就来介绍一下门诊病历怎么写。
门诊病历的写法
门诊病历的书写应规范，内容应具体。整个门诊病历应有以下内容
1.基本信息记录
基本信息记录包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话、住址等基本信息。此信息应该在首次就诊的时候记录。
2.病史记录
病史记录包括主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、诊疗经过等。主诉应准确明了，简短的叙述患者的主要症状，相当于门诊病历的问诊部分。现病史要详细排查患者患病时的情况，包括病因、病时、症状等。既往史要详细记录过去是否有疾病史，包括曾经感冒、头痛、呕吐、拉肚子等等疾病。家族史是指对患者亲属中与患者病症相关的情况进行记录。过敏史是指对患者过去出现过药物、食物等过敏反应的记录。诊疗经过是对患者曾经就诊、被诊断过的病史和治疗情况进行记录。
3.体格检查记录
体格检查包括视觉、触觉、听觉、嗅觉等方法，通过各种仪器、器械对患者身体状况进行全面检查的记录。具体检查方法、检查结果、是否异常等都应该详细记录。体格检查对于发现疾病有非常重要的作用，特别是对发现疾病早期症状具有重要意义。
4.诊断意见记录
诊断意见是门诊病历的核心内容，应该准确、明了，能够明确患者的疾病类型及治疗方案。根据患者的病史、体检结果、化验结果等诊断相关信息得出的结论。诊断意见应当是严谨的，具有科学性和可操作性。
5.医嘱和治疗方案
医嘱和治疗方案包括患者的用药方法、用药剂量以及注意事项等。医嘱应该是明确的、规范的，治疗方案的制定应当科学，能够达到治愈疾病的目的。
最后的总结
在门诊病历的书写中，我们需要根据患者的病情和所得检查数据逐步写出主诉、病史、体格检查、诊断意见、医嘱和治疗方案，内容包括详细记录患者身体情况、疾病病历、诊断、治疗药物等。通过规范的书写方式，保证患者信息的准确、全面和规范，这对我们医疗工作来说至关重要。