经典事故调查报告1
2010年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P***)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5·4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P****是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：53322419860*******是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
2010年5月4日中午12点左右，云P****自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P****后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“5·4”事故造成一死一伤，其中：***，彝族，死亡，身份证号：5332241967102*****属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5·4”安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云****的驾驶员***违章指挥，违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：2010年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5·4”事故相类似的事故再次发生。
2、“5·4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5·4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字：
经典事故调查报告2
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
经典事故调查报告3
20xx年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70.7815万元。
事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示:“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。
根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“10·25”重大事故调查组;成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量状况进行调查和检测分析;公安机关迅速成立了专案组，对“10·25”工程重大安全事故立案侦查。
一、事故经过:
南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于20xx年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。 南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为20xx年4月1日，计划竣工日期为20xx年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8.70米，地上29.30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。 在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。
20xx年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。
7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。
10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51%。
10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2.6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。
二、事故的原因分析:
事故的直接原因:
1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。
3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。
事故的间接原因:
1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收;搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。
2、施工现场技术管理混乱。